为促进我院电子病历系统的临床应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》的要求，结合我院实际情况制定本规定。
第一条 电子住院病历的建立
（一）电子病历的建立应符合《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。
（二）电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。
（三）电子病历的建立应按照规定的程序进行。
（四）建立电子病历的医务人员应取得医疗机构书写病历的资格。
（五）医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。
（六）凡使用模板技术进行病历书写的电子病历，只能复制描述结构，不得复制内容。
第二条 电子住院病历的格式要求
（一）电子住院病历系统采用统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
1．电子病历的打印采用的纸张大小，按统一规定要求。
2．体检检查中第一行：体温、脉搏、呼吸、血压，用T.P.R.BP的格式书写。
3．病程记录的日期格式采用24小时制。
（二）病程记录必须连续书写。入院记录、手术记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印。
（三）所有书写内容不得空行。
（四）如有多个诊断，应该分行标号书写。
（五）电子病历的书写应当客观、真实、规范完整。
（六）为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求病人出院前由科室重新审核后方可装订并送病案室统一保管。
第三条 电子病历的修改和签收
（一）医务人员应按照医师的职责权限修改电子病历并由修改者签名后方可生效。
（二）医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。
（三）修改电子病历必须留痕。
1 电子病历修改时必须保留原病历格式和内容。
2 电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。
3 电子病历修改时必须标记准确的时间。
（四）实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师手写签字后方可生效。
（五）目前医务人员按照规定书写的电子病历必须同步打印成纸质病历，并经书写、审核者或修改者手工签名方可生效。
第四条 电子住院病历的完成时限
（一）医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后24小时内完成入院记录的书写。
（二）因抢救危重患儿，未能及时书写病历的有关医务务人员应当在抢救结束后6小时内据实补充并加以说明。
第五条 电子住院病历的存储
（一）电子病历的存储应符合病历安全的要求，便于检索和调用。
（二）电子病历的存储采取本地备份，异地备份和纸质病历储存三种形式。
（三）归档电子病历应采取患者一般资料索引与病历资料分离的原则，在保护患者隐私的前提下尽可能地发挥病历在医教研领域的积极作用。
第六条 电子住院病历的保管
（一）我院电子住院病历的保管由信息中心负责。病案室负责纸质电子住院病历的保管，信息中心负责数据形式的电子病历保管。
（二）要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。
（三）电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。
（四）电子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。
第七条 调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历。调用申请人包括下列人员或机构
（一）患者直系亲属或其代理人。
（二）保险机构。
（三）因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。
（四）其他法律许可的个人或组织。
第八条 我院电子住院病历的调用由医务科及病案室负责，调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料
（一）申请人为患者直系亲属或代理人的，应当提供患者直系亲属或其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书，申请人与患者直系亲属或代理人关系的法定证明材料。
（二）申请人为死亡患者直系亲属或代理人的，应当提供患儿死亡证明及其直系亲属和代理人的有效身份证明或国家批准认证机构的数字认证证书，申请人是死亡患者直系亲属或代理人的法定证明材料。
（三）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书，患者直系亲属或者其代理人同意的法定证明材料；患儿死亡的，应当提供保险合同复印件，死亡证明，承办人员的有效身份证明，死亡患儿直系亲属或者代理人 同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
（四）公安、司法机关因办理案件需要查询、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准认证机构的数字认证证书。
第九条 我院实施电子知识产权保护，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历
第十条 罚则
（一）凡违反国家法律法规、违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。
（二）我院的电子病历系统严禁私自使用U盘等移动存储设备，严禁私自安装操作系统和其他违规操作，违者应追究行为人责任。